Persoonlijke gegevens

Voor- en achternaam (verplicht)

E-mail (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Reisinformatie

Waarheen wordt de motorfiets vervoerd?

Waar wordt de motor aangeleverd voor het transport?

Type reis

Op welke datum en tijd wordt de motor opgehaald na aankomst op de bestemming?

Op welke datum en tijd wordt de motor ingeleverd na de reis op de bestemming?

Vluchtnummer heenreis (indien bekend)

Vluchtnummer terugreis (indien bekend)

Informatie motorfiets

Merk Motorfiets

Type Motorfiets

Kenteken

Accessoires

Topkoffer afneembaarTopkoffer niet afneembaarZijkoffers afneembaarZijkoffers niet afneembaarGeen koffers

Indien een optionele verzekering is gewenst, vul hieronder het te verzekeren bedrag in.De premie bedraagt €4 per €1000 te verzekeren waarde. (Let op!!! In het geval dat u een all-risk verzekering heeft is de motor in de meeste gevallen ook verzekerd tijdens het vervoer door derden. Vraag dit na bij uw verzekeringsmaatschappij!

Te verzekeren waarde €

U dient akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden (verplicht)